от д-р Ивелина Йорданова – дерматолог

Клиника по Дерматология и Венерология – Плевен

e-mail: ivelina_yordanova@abv.bg

тел. 0885 840 912

Epidermolysis bullosa hereditaria (EB) е най-тежката и обременяваща вродена кожна болест. Болестността за ЕВ не може да бъде точно определена. Честотата на заболяването варира от 1:15 000 раждания при по-леките форми до 1:500 000 при по-тежките форми на болестта, годишно в различните страни. В България е извършено цялостно епидемиологично и клинично проучване на всички болни с Epidermolysis bullosa hereditaria, – общо около 100 души към 2009 г.

ЕВ се дължи на генетични мутации обуславящи промяната или пълната липса на някои от адхезионните молекули и протеини в структурите на епидермиса, дермата и дермо-епидермалната гранична зона. Това води до по-слаба връзка между клетките в различните кожни слоеве, по-лесно разкъсване на междуклетъчните контакти и събиране на тъканна течност с формиране на разнокалибрени мехури.

В зависимост от ултраструктурното ниво на мехурите в дермо-епидермалната гранична зона се различават три главни форми:

  • проста – Epidermolysis Bullosa Simplex
  • гранична – Epidermolysis Bullosa Junctionalis
  • дистрофична – Epidermolysis Bullosa Dystrophica

Описани са множество различни клинични варианти на всяка от трите форми. Според последната класификация на заболяването (J Am Acad Dermatol 2008; 58:931-50) се прибавя и четвърта форма на ЕВ – Синдромът на Kindler.

С напредъка на молекулярната биология в последните години станаха известни гените, мутации в които са отговорни за развитие на различните форми на болестта: при пациенти с EB Simplex:  гените кодиращи синтеза на кератините 5 и14, (KRT5, KRT14), гена за плектин  (PLEC); при пациенти с EB Junctionalis: гените кодиращи  a3, b3 и g2 веригите на laminin 5 (LAMA3, LAMB3, LAMC2), гена кодиращ b4-субединицата на белтъка integrin и  гена отговорен за синтеза на Collagen XVII; при пациенти с всички типове EB Dystrophica – гена отговорен за синтеза на колаген VII (COL-7A1); при пациенти със синдром на Kindler – КINDLIN 1 ген.

Epidermolysis bullosa hereditaria се проявява клинически непосредствено или скоро след раждането с рецидивиращи мехури по кожата и лигавиците, възникващи след незначителен натиск и травма. След спукването им се откриват обширни еродирани повърхности, които са постоянна входна врата за вторични инфекции. В много от случаите ерозиите заздравяват бавно, като оставят атрофични цикатрикси.

Тежестта на клиничните прояви на заболяването при различните му форми варира от слаба везикулация по дланите и стъпалата (Epidermolysis Bullosa Simplex) до обширно проявено образуване на мехури, разязвявания, тежки деформации на пръстите на крайниците, сраствания на лигавиците на устната кухина и хранопровода при рецесивните гранични и дистрофични форми на болестта.

Пациентите с дистрофична ЕВН често се чувстват физически изтощени и уморени. За това допринасят непрекъснатите болки, физическият дискомфорт и анемията, влошеният поради сърбежа сън, липсата на енергия поради невъзможността за пълноценно хранене.

Диагнозата се поставя чрез морфологични изследвания на лезионална и здрава кожа (Електронна микроскопия, директна и индиректна имунофлуоресцения, т.нар. Antigen Mapping), както и чрез ДНК мутагенен анализ, който определя конкретната генетична мутация във всеки засегнат болен и фамилия с ЕВ.

Лечението е симптоматично. За ерозивните кожни лезии: локална епителизираща терапия; системно и локално антибиотично лечение на съпътстващи кожни инфекции; предпазване от образуване на нови мехури.  При по-тежките рецесивни дистрофични форми се налага водно-солева рехидратация, компенсиране на хипопротеинеимията и анемията,  балонна дилатация на стенозите на хранопровода, хирургични пластично-реконструктивни интервенции на деформациите на китките.

Медицинският мениджмънт на заболяването налага мултидисциплинарен подход от екип от обучени медицински специалисти – неонатолози, педиатри, дерматолози, генетици, гастроентеролози, офталмолози, УНГ специалисти, анестезиолози, пластични хирурзи, ортопеди, медицински сестри и рехабилитатори, а също – диетолози, психолози, социални работници и др.

Понастоящем е известно че съществуват два типа на унаследяване на заболяването – автозомно-доминантен и автозомно-рецесивен. Само при един от субтиповете на EB simplex заболяването се предава в поколенията полово свързано с Х-хромозомата.

  • Доминантен тип на унаследяване: Доминантна форма на унаследяване означава, че един от родителите на болно от ЕВН дете, страда от същата форма на ЕВН. Шансът заболяването да се предаде на следващото поколение е 50 % за всяко дете. Децата обаче имат също и 50 % шанс да бъдат напълно здрави.
  • Рецесивен тип на унаследяване: При рецесивния тип на унаследяване и двамата родители са здрави, но са носители на рецесивен болестен ген, за който най-често не знаят, докато не се роди болно с ЕВН дете. При този тип на унаследяване вероятността за раждането на дете с ЕВН е 25 %. Здрави деца, които са носители на болестния ген за ЕВН, ще се родят с 50 % вероятност и в 25 % от случаите ще се родят здрави деца, които не носят и няма да предадат болестния ген в следващото поколение.

Най-общо може да се каже че при доминантния тип на унаследяване симптомите на заболяването като цяло са по-леки от тези при рецесивния тип унаследяване. Това прави всеки пациент с ЕВН уникален.

В някои ЕВ центрове в Европа и САЩ се правят опити за генно лечение на заболяването в най-тежките му дистрофични форми, чрез използване на стволови клетки, репарирани тъканни култури на кератиноцити и фибробласти, като и костномозъчна трансплантация. Тези опити са в ограничен обем за момента. Непрекъснато се извършват нови изследвания.

От началото на 2008 г. Кожна Клиника – Плевен е в тясно сътрудничество с Центъра по Булозна Епидермолиза към Медицинския Университет във Фрайбург, Германия, където има възможност за извършване на специфичните диагностични изследвания (имунофлуоресцентна диагностика и ДНК мутагенен анализ). В ЕВ центъра във Фрайбург, с цел пренатална диагностика, до настоящия момент са диагностицирани 3 български фамилии с различни форми на ЕВ.